西藏地区不同血红蛋白水平与院内急性段抬高型(4)
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【摘要】[13] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2015,43(5):380-393. [14] MARTíNEZ G
[13] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2015,43(5):380-393.
[14] MARTíNEZ G, RIGOTTI A, ACEVEDO M, et levels and the association of statins with in-hospital mortality of myocardial infarction patients insights from a chilean registry of myocardial infarction[J].Clin Cardiol,2013,36(6):305-311.
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Cite this article as:CAI T T, DA WA analysis of different hemoglobin levels and outcomes of patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction during hospitalization in Tibet[J].China Journal of Modern Medicine,2021,31(7):74-79.
血红蛋白(Hemoglobin, Hb)水平对ST 段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)患者预后的影响越来越受到国内外学术界的关注。胸痛患者Hb 每降低1 g/dl,发生主要心脏不良事件(major adverse cardiac events,MACE)的风险将升高20%[1-2],贫血是急性冠状动脉综合征患者近期发生MACE 的独立预测因子[3],而高Hb 水平与心血管风险是否具有相关性仍不是很清楚。早期风险分层对急性冠状动脉综合征患者预后判断有重要意义。本文就高原地区不同Hb 水平及心肌梗死溶栓治疗临床试验(the thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)评分、全球急性冠状动脉综合征注册(the global registration of acute coronary syndromes events, GRACE)、中国心肌梗死注册登记研究-ST 段抬高型心肌梗死(the China acute myocardial infarction registry-st segment elevation myocardial infarction, CAMI-STEMI)评分对STEME患者住院期间发生MACE 进行相关分析。1 资料与方法1.1 一般资料收集2013年10月—2018年10月西藏自治区人民医院高原病心血管内科住院,符合2019年急性冠状动脉综合征急诊快速诊治指南中诊断标准[4]的300 例患者的临床资料。其中,男性261 例(87%),平均(55.)岁;女性39 例(13%),平均(62.)岁 方法1.2.1 分组根据STEMI 患者入院24 h 内Hb 结果,分为正常组110 例(男性:120 g/L≤Hb≤160 g/L,女性:110 g/L≤Hb≤150 g/L)、较高组69 例(男性:160 g/L<Hb<180 g/L,女 性:150 g/L<Hb<180 g/L)、极高组121 例(Hb≥180 g/L)。分别收集3 组患者的临床资料,包括年龄、性别、血压、静息心率、冠状动脉粥样硬化性心脏病相关危险因素、Killip心功能分级、血生化、心脏彩超、冠状动脉血管造影结果、CAMI-STEMI 评分等指标 事件及定义MACE 事件包括院内死亡、灌通后再梗、心律失常(室性心律失常、严重传导阻滞)、心源性休克、心室壁破裂、乳头肌断裂、室间隔穿孔、梗死后综合征、血栓栓塞症。终点事件为住院期间内 预后评估以住院期间发生MACE 总生存率为评估指标,绘制3 组的累积生存曲线,比较近期预后 统计学方法数据分析采用SPSS 19.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示,比较用方差分析;不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示,其与等级资料均采用秩和检验;计数资料以例(%)表示,用χ2检验;生存分析采用Kaplan-Meier 生存曲线法,生存率比较采用Log-rank 检验分析;不同HB 水平、CAMI-STEMI评分等其他指标与MACE 发生率的关系采用Cox 回归分析。P<0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 3组临床基线资料比较3 组患者的性别构成、年龄、吸烟史、饮酒史比较,差异有统计学意义(P<0.05),极高组较其他两组年龄偏小、吸烟史及饮酒史发生率高(P<0.05)。3 组患者的糖尿病、血压、体重指数(BMI)、高血压分级、Killip 心功能分级比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。表1 3组患者临床基线资料比较 例(%)组别n 呼吸增快例(%)男/女/例心动过速例(%)焦虑症例(%)吸烟史例(%)饮酒史例(%)糖尿病例(%)高脂血症例(%)正常组较高组极高组χ2/F/H值P 值77(70)40(58)76(62.8)2.879 0.237 80/30 64/5 117/4 31.887 0.000 14(12.7)8(11.6)14(11.6)0.087 0.956 110 69 121 40(36.4)33(47.8)49(40.5)2.311 0.315 61(55.5)45(6 5.2)100(8 2.6)20.2 94 0.0 00 34(30.9)21(30.4)58(47.9)9.109 0.011 18(16.4)14(20.3)25(20.7)0.788 0.674 72(65.5)49(71.0)85(70.2)0.845 0.655组别正常组较高组极高组χ2/F/H值P 值年龄/(岁,images/BZ_9_1609_2642_1641_2693.png±s)BMI/(kg/m2,images/BZ_9_1609_2642_1641_2693.png±s)59. 57. 51. 12.460 0.000收缩压/[mmHg,M(P25,P75)]121.5(109.75,136.5)120(108.0,140.0)122(108.5,132.5)3.706 0.157舒张压/[mmHg,M(P25,P75)79.5(70.0,88.0)80(67.5,91.0)80(72.5,94.0)3.706 0.157 24. 25. 25. 1.577 0.211组别高血压分级 例(%)Killip心功能分级 例(%)Ⅰ级8(14.0)Ⅱ级22(38.6)Ⅰ级59(53.6)正常组Ⅱ级27(24.5)Ⅲ级27(47.4)Ⅲ、Ⅳ级24(21.8)6(17.6)13(22.0)11(32.4)16(27.1)0.023 0.989 42(60.9)74(61.2)较高组极高组χ2/F/H值P 值18(26.1)36(29.8)3.317 0.190 17(50.0)30(50.8)9(13.0)11(9.1)2.2 3组血常规及生化指标比较3 组患者血红蛋白、白细胞、白蛋白、血尿酸、天门冬氨酸氨基转移酶、低密度脂蛋白、D-二聚体水平比较,差异均有统计学意义(P<0.05),其中极高组患者其白细胞、白蛋白、血尿酸水平偏高,天门冬氨酸氨基转移酶、低密度脂蛋白、D-二聚体水平较其他两组低。3 组在血肌酐、胆固醇、丙氨酸氨基转移酶、高密度脂蛋白、C-反应蛋白方面发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。表2 3组患者血常规及生化指标比较组别n 血红蛋白(g/L,images/BZ_9_1609_2642_1641_2693.png±s)白细胞/(×109,images/BZ_9_1609_2642_1641_2693.png±s)血尿酸/(mmol/L,images/BZ_9_1609_2642_1641_2693.png±s)胆固醇/(mmol/L,images/BZ_9_1609_2642_1641_2693.png±s)葡萄糖/[(mmol/L,M(P25,P75)]白蛋白/[g/L,M(P25,P75)]血肌酐/[μmol/L,M(P25,P75)]正常组较高组极高组F/H 值P 值110 69 121 142. 170. 199. 476.909 0.000 9. 10. 11. 9.620 0.000 7.00(5.60,8.84)6.90(6.35,8.92)7.12(5.60,9.47)2.281 0.320 35(32,38)37(35,41)38(35,41)23.158 0.000 368. 388. 431. 8.252 0.000 71.4(59.00,89.14)72.6(64.20,86.50)74.1(62.70,89.00)1.123 0.570 3. 4. 4. 1.993 0.138组别低密度脂蛋白/[mmol/L,M(P25,P75)]高密度脂蛋白/(mmol/L,images/BZ_9_1609_2642_1641_2693.png±s)D-二聚体/[μg/ml,M(P25,P75)]C反应蛋白/[mg/L,M(P25,P75)]正常组较高组极高组H 值P 值丙氨酸氨基转移酶/[u/L,M(P25,P75)]49.5(30.00,87.25)59.0(41.00,93.35)54.0(38.00,89.00)3.206 0.201天门冬氨酸氨基转移酶/[u/L,M(P25,P75)]68.5(37.00,154.00)139.0(55.82,286.50)94.0(49.00,239.00)11.671 0.003 2.30(1.74,2.97)2.55(2.15,2.93)0.92(0.80,1.07)8.081 0.018 0.92(0.76,1.19)0.93(0.82,1.12)0.92(0.80,1.07)1.367 0.505 1.06(0.48,1.74)0.58(0.29,1.08)0.56(0.33,1.50)8.764 0.013 29.55(10.00,79.43)32.9.0(8.55,110.80)27.30(9.65,78.83)0.636 0.4252.3 3组冠脉造影结果及治疗方式比较3 组患者在冠脉血管数量及受累部位比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。表3 3组患者冠脉造影结果及治疗方式比较 例(%)注:本研究对象中共151例患者完成冠脉造影术检查。不同冠脉血管受累情况组别n正常组冠脉病变数量1支35(52.2)2支20(29.9)3支12(17.9)67左前降支47(70.1)右冠脉38(56.7)左主干1(1.5)左回旋支25(37.3)较高组极高组χ2值P 值15(42.9)25(51.0)1.087 0.581 11(31.4)14(28.6)9(25.7)10(20.4)35 49 31(88.6)35(71.4)4.590 0.101 18(51.4)33(67.3)2.384 0.304 0(0.0)3(6.1)3.592 0.166 15(42.9)22(44.9)0.734 0.6932.4 3组3种危险分层评分及院内转归情况3 组患者在治疗方式比较,差异无统计学意义(P>0.05),其在TIMI 评分、GRACE 评分方面差异有统计学意义(P<0.05)。在心脏彩超、CAMI-STEMI评分、住院时间、MACE 发生率方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。表4 3组患者TIMI、CAMI、GRACE评分及院内转归情况 例(%)治疗方式组别n 左室射血分数(images/BZ_9_1609_2642_1641_2693.png±s)正常组110药物溶栓17(15.5)PCI术50(45.5)其他药物治疗43(39.1)心脏彩超节段性室壁活动异常 例(%)55/98(56.1)57.较高组极高组F/χ2值P 值69 121 16(23.2)22(18.2)1.697 0.428 30(43.5)54(44.6)0.067 0.967 23(33.3)45(37.2)0.606 0.739 41/62(66.1)52/104(50.0)4.102 0.129 57. 57. 0.132 0.877组别正常组较高组极高组H/χ2值P 值CAMI-STEMI评分M(P25,P75)3(2.0,4.0)3(1.5,5.0)2(1.0,4.0)4.486 0.106 TIMI评分M(P25,P75)5(2.0,7.0)5(3.0,7.0)4(2.0,5.5)7.934 0.019 GRACE评分M(P25,P75)152.5(128.5,185.0)157(132.0,182.0)140(119.5,161.5)12.018 0.002住院时间/[d,M(P25,P75)]12(8.75,17.00)9(6.00,15.00)10(8.00,15.50)3.579 0.167 MACE例(%)24(21.8)18(26.1)26(21.5)0.602 0.7402.5 住院期间预后评估多因素Cox 回归显示,在校正其他因素包括Hb 水平、白蛋白、血尿酸、肌酐、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、白细胞、CAMI-STEMI 评分、TIMI评分、GRACE 评分后,CAMI-STEMI 评分[H^R=1.165(95% CI:1.007,1.347)]、TIMI 评分[H^R=0.861(95% CI:0.755,0.980)]评分是患者院内MACE 发生率的独立预测因子(P<0.05)(见表5)。Kaplan-Meier 生存分析结果显示,3 组患者院内MACE 发生率的累计生存率比较,差异无统计学意义(χ2=2.330,P=0.312)(见图1)。表5 STEMI患者住院期间发生MACE的多因素Cox回归分析变量Hb b Sb H^R 95%CI Wald χ2 0.322 P 值0.570 1.003 0.003 0.005下限0.993上限1.012白细胞白蛋白低密度脂蛋白高密度脂蛋白血尿酸血肌酐CAMI-STEMI评分TIMI评分GRACE评分0.096 0.052 0.648 0.968 0.758 3.701 4.215 5.092 0.652 0.757 0.819 0.421 0.325 0.384 0.054 0.040 0.024 0.419 1.011 1.006 0.891 0.698 1.001 1.004 1.165 0.861 0.996 0.011 0.001 0.004 0.034 0.025 0.143 0.365 0.001 0.002 0.074 0.067 0.005 0.945 0.957 0.673 0.341 0.999 1.000 1.007 0.755 0.987 1.081 1.057 1.180 1.428 1.003 1.009 1.347 0.980 1.006图1 3组患者院内MACE发生率的生存曲线3 讨论国外研究发现,STEMI 贫血患者的高血红蛋白水平与1年病死率的风险降低相关,而红细胞增多患者的高血红蛋白水平与1年病死率的风险增加相关[5]。高Hb 水平即红细胞增多症,仅在有限的研究中报道。红细胞增多症的STEMI 患者住院病死率与白细胞增多有关[6]。红细胞增多症患者1年随访死亡率高于正常Hb 水平的人群。相关报道发现,红细胞增多症的STEM 患者其30 d 病死率的风险比6 个月和1年病死率偏高[7]。MEHTA 等[8]通过回顾性分析大样本发现血尿酸亦与血管动脉硬化有相关性。高尿酸被证实是发生急性心肌梗死、心源性猝死的一大风险因素[9]。本研究中白细胞及血尿酸升高与上述相关报道相符。有研究显示,白蛋白水平与急性心肌梗死的发病率存在剂量-反应关系,白蛋白每降低5 g/L,急性心肌梗死的发生风险增加1.61 倍[10],叶宗伟等[11]人发现低白蛋白水平的患者更容易发生MACE,提示白蛋白水平与急性STEMI 患者病情严重程度及预后相关。此外,白蛋白还可以通过加速细胞内胆固醇的转运、降低血液黏度、稳定血管内皮细胞等机制发挥对冠状动脉的保护作用[12],这与本研究中白蛋白值没有降低相符。目前国内有关STEMI治疗指南中关于脂质治疗推荐及早使用他汀类药物进行降脂治疗,而低密度脂蛋白已是降脂治疗的首要目标[13],而近年来有研究报道[14],ACS 患者入院时过低的低密度脂蛋白水平与住院期间死亡率增加存在一定关联。流行病学研究[5]结果显示高密度脂蛋白可作为人群心血管疾病发病风险的独立预测因子并与心血管疾病的发病风险呈负相关,有研究证实低水平的高密度脂蛋白是急性冠脉综合征的独立预测因子[16]。本研究对象中高密度脂蛋白值均降低,3 组患者高密度脂蛋白水平有差异,符合上述与心血管疾病的发病风险呈负相关观点。早期风险分层对ACS 患者预后判断和指导诊疗决策有重要意义,与同类的其他评分相比,CAMI-STEMI 评分简单实用,不需要抽血化验及问病史,在中国STEMI 患者住院病死率的预测精度与TIMI 评分、GRACE 评分相似[17]。罗二飞等[18]研究发现CAMI-STEMI 评分是患者PCI 术后30 d MACE 发生率的独立预测因子。本研究中,TIMI 评分和CAMI-STEMI 评分是院内MACE 发生率的独立预测因子,该2 种评分可适用于西藏高原地区早期危险分层,更好地为治疗及住院期间出现转归情况发生率提供参考及最大可能改善患者近期院内预后。综上所述,西藏高原地区高血红蛋白水平与近期院内心血管不良事件相关性无关,其与远期心血管风险是否具有相关性仍需要进一步研究。CAMI-STEMI 评分、TIMI 评分是西藏高原地区STEMI 患者院内MACE 发生率的独立预测因子。参考文献:[1] 郭文玲, 冯巧爱, 吴磊, 等.急性ST 段抬高型心肌梗死早期再灌注治疗后心功能的评价[J].中西医结合心脑血管病杂志,2015,12(5):642-643.[2] 梁磊, 张彬, 李萍, 等.急救干预对急性ST 段抬高型心肌梗死预后的影响[J].内科理论与实践,2016,10(1):24-27.[3] BOLINSKA S, SOBKOWICZ B, ZANIEWSKA J, et al.The significance of anaemia in patients with acute ST-elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention[J].Kardiol Pol,2011,69(1):33-39.[4] 中国医师协会急诊医师分会,中华医学会心血管病学分会,中华医学会检验医学会.急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南[J].中国急救医学,2016,36(3):207-214.[5] LIU C W, LIAO P C, CHEN K C, et hemoglobin levels associated with one-year mortality in ST-segment elevation myocardial infarctio patients[J].Acta Cardiol Sin, 2016, 32:656-666.[6] KRUK M, PRZYUSKI J, KALICZUK L, et ,leukocytosis and 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